Reconociendo el terreno

Mapa del Territorio: Fisioterapia de Atención Primaria y Atención Hospitalaria:

Hola, bienvenidas y bienvenidos. La semana pasada pusimos en contexto la Atención Primaria y la figura del fisioterapeuta en este entorno sanitario. Vamos ahora, en este tercer audio de Territorio DASP, mapa en mano, con la tercera etapa del recorrido titulada Reconociendo el Terreno.

Bien, empecemos por una pregunta fundamental: ¿Por qué dos niveles asistenciales? El sistema sanitario público es un sistema complejo, que se divide, organizativamente, en dos entornos sanitarios distintos: la Atención Primaria y la Atención Hospitalaria. Son entornos con ubicaciones diferentes, con equipos de trabajo diferentes, con contextos sanitarios diferentes, tanto de complejidad como de recursos, que permiten atender, en el entorno hospitalario a las personas que sufren procesos agudos y complejos, y en el entorno comunitario otro tipo de necesidades de salud, que surgen antes del proceso o después de estabilizado el mismo. Podríamos decir que son distintos Territorios.

Claro que tenemos el mismo objetivo de mejorar la salud de la población, pero orientado a diferentes necesidades de los propios individuos, basadas en la complejidad y requerimientos del proceso. Podríamos utilizar aquí el concepto de Fisioterapia de alta precisión: cada entorno asistencial necesita diferentes recursos, diferentes equipos de trabajo con diferentes perfiles profesionales y diferentes estrategias terapéuticas.

En Territorio DASP hablamos de Primaria y Hospitalaria, porque a pesar de que en muchas ocasiones se sigue denominando al entorno hospitalario como Atención Especializada, este término carece de sentido a día de hoy. Hace años, cuando se bautizó con ese nombre a la Atención Hospitalaria, no existían los médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria; así que, los médicos que trabajaban en lo que era  el preludio de la AP, no necesitaban hacer el MIR y no eran especialistas, al contrario que los médicos del nivel hospitalario. 

Pero la especialidad en medicina familiar y comunitaria fue creada en el año 78. ¿Parecen ya suficientes años como para seguir denominando Atención Especializada a la Hospitalaria, no? Porque en la Primaria también hay médicos especialistas. Es más, recientemente otras compañeras del equipo de primaria han estrenado especialidad, las enfermeras. Así que, sí, el equipo de AP es también especialista, por supuesto, pero en procesos distintos a los hospitalarios. Y si queremos poner el foco en la fisioterapia, todavía no hay especialidades, es cierto, pero en ninguno de los dos ámbitos. No sabemos lo que pasará el día de mañana, ojalá veamos el momento en el que todos los integrantes sanitarios del Equipo de AP tengan esta especialidad. Cuerpo de conocimiento y aplicación hay de sobra y probablemente, necesidad también. 

Con esta visión fundamental de nuestro mapa desde un inicio, será más sencillo establecer que para la fisioterapia, estos entornos son muy diferentes también: el nivel Hospitalario es el que atiende a los pacientes durante el proceso agudo complejo, cuando ingresan por un debut o por una recidiva. Y después, atiende la patología ambulatoria en esa fase subaguda de recuperación. Centrando toda su intervención en el proceso concreto, en el momento en que aparece la enfermedad.

El fisioterapeuta de Primaria no se centra en ese proceso concreto ni en ese momento. Debe ser capaz de ver qué porcentaje de los habitantes de su Comunidad sufren ciertas patologías (musculoesqueléticas, fragilidad, metabólicas, etc), lo que llamamos poblaciones clínicas,  y diseñar propuestas de acercamiento para minimizar las causas y los factores de riesgo de estos procesos, en trabajo conjunto con el resto de profesionales de AP.

Cuando la fisioterapia empezó a caminar por este nuevo hábitat, guiándose con el mapa equivocado, fue acumulando dificultades, las UFAP se fueron llenando de pacientes que repiten, demandan, no mejoran y que se han acostumbrado a recibir un tratamiento pasivo que les saca del río cada año, para volver a caer en sólo unos meses… Y nosotros, los socorristas, podríamos decir que nadamos y nadamos para morir por agotamiento en la orilla. Nosotros mismos, hemos contribuido a crear el monstruo. 

Nos hemos comportado como en esa imagen de los platos chinos que giran apoyándose en palos y que no pueden parar de girar, porque si no, se caen al suelo. Contínuamente tenemos  que estar girando todos los platos que tenemos en la sala: tú túmbate en la colchoneta, tu ahora a la parafina, haz un poco de ejercicio cuando acabes en el infrarrojo, pasa a la cabina que te toca el tens… conduciendo un seiscientos cuando tenemos carnet y preparación para llevar un ferrari.

Y así, moviendo platos, tratando en exclusiva patología aguda y crónica de baja complejidad, no hemos podido hacer tareas más creativas, eficaces y eficientes, dedicarnos a la promoción, prevención, educación, investigación, hacer reuniones de equipo, trabajo en equipo…Porque en estas poblaciones clínicas, si no intervenimos en la parte alta de la cascada, mucho antes, y no somos capaces de analizar la situación, gestionar todos los recursos disponibles, hacer divulgación a la población según sus necesidades, etc…, lo que ocurrirá, es que no habremos puesto una buena contención para impedir la aparición de la enfermedad.

¿Haciendo camino hacia la parte alta de la cascada? Palancas para el cambio

Hasta ahora, éramos sucursales de los servicios hospitalarios. Tenemos que dejar de responsabilizarnos de esas listas de espera  que son resultado de una mala gestión, porque la demanda de Fisioterapia en AP y Comunitaria está presente, y los recursos son muy deficitarios. Es necesario que se entienda que nuestra más importante función debe ser, siempre, desarrollar actividades que dejen de sobrecargar al hospital. Siempre antes, no después. Siempre mejor intervención sobre las causas, no en las consecuencias. La manera correcta de disminuir la presión asistencial en los hospitales, es prevenir la lesión y minimizar su impacto en el individuo. Se ha confundido nuestro papel en Primaria y Comunitaria, dando prioridad a lo urgente y no a lo importante.

Y para este cambio, nuestra profesión tiene el potencial de desarrollo ya reconocido, tanto en el Marco Estratégico de AP como en el  Plan de Acción para poder llevarlo a cabo. Sólo falta reclamar donde corresponda a cada uno, y utilizar todos los recursos a nuestro alcance, para que tengamos tiempo y posibilidad de realizar un verdadero trabajo en equipo, encaminado a hacer crecer la AP y Comunitaria.

Y con recursos me refiero a hablar con nuestros compañeros del centro de salud, con nuestras Coordinaciones de fisioterapia, con nuestras Direcciones; enviar proyectos a los SS CC de Sanidad de cada Comunidad; a hablar con los departamentos de Calidad Asistencial y Seguridad del paciente; a incluir estos proyectos en los objetivos anuales que se pacten; a promover acciones formativas (charlas, Jornadas, Congresos, sesiones clínicas, etc,…) en los departamentos de Formación de nuestra Área de salud; a hablar con los Colegios de fisioterapia para que apoyen iniciativas y soliciten reuniones con las administraciones para promover y apoyar el cambio. A que estos Colegios también organicen y desarrollen iniciativas de formación y divulgación de lo que es la fisioterapia en AP y C. A hablar con las sociedades científicas, para diseñar actuaciones en los diferentes territorios; a que se elabore material científico y se le dé difusión desde estas sociedades; a hablar también con las universidades para presentar propuestas, iniciativas, proyectos, etc, que cuenten con su aval y posible apoyo, a través de todos los recursos disponibles.

Debemos tener en cuenta a nuestras instituciones como palancas del cambio: en nuestra metáfora del audio anterior, la del niño que empieza a comer alimentos sólidos, las instituciones podrían ser esos potentes maseteros, que disponen de una mejor comunicación con los organismos públicos, y pueden hacer más fuerza para triturar las dificultades y alisar el terreno, poniéndonoslo más fácil… 

Veremos si los compañeros que ocupan estas instituciones son capaces de entender mejor lo que necesitamos de ellos hoy en día, de reinventarse y poner en valor a los profesionales de nuestro colectivo, para llegar a establecer una relación de cercanía desde la que se dé impulso a la Fisioterapia, adaptándose tanto a los que ya contamos con cierta experiencia profesional, como a las nuevas generaciones de fisioterapeutas. Para ellos también ha llegado el cambio de hábitat, donde, poner en el lugar que se merece nuestra profesión, pero siempre desde los fisioterapeutas, debe ser su mayor reto.

¿Y cómo podremos desarrollar este cambio de rol?. Pues debemos estar tranquilos, porque ya tenemos, al menos, un marco normativo que avala este cambio de rol. La necesidad de trabajar en un marco estratégico a nivel estatal, nació hace unos años porque el problema que hemos expuesto en varias ocasiones, de seguir una hoja de ruta equivocada dentro de AP y dedicarse a lo urgente y no a lo importante, no es un problema exclusivo de la fisioterapia. El equipo de AP en conjunto y cada uno de sus profesionales, han tenido los mismos problemas que nosotros. Todos nos convertimos en socorristas. Pero juntos, nos hemos dado cuenta de la necesidad de remontar el río. Nos hemos dado cuenta de que hay que recuperar los orígenes y el verdadero espíritu de la Atención Primaria. Por eso, desde el Ministerio de Sanidad, se han establecido grupos de trabajo en los que la AEF en AP y SC ha participado, como no podía ser de otra forma.  No se trata de un “que vayan haciendo los demás”, o esperar que el documento especifique las funciones de cada uno de los miembros del equipo de AP por separado, sino que es una estrategia sanitaria conjunta para que el Sistema Nacional de salud encuentre una estabilidad y sea sostenible. Y esa estrategia está definida en el documento del Marco Estratégico.

Es un documento que incorpora cambios de calado para que la AP, Comunitaria y Domiciliaria recupere su función y labor dentro del sistema público. La Primaria es un hábitat que necesita desarrollarse, al igual que durante estos 30 años lo ha hecho la Hospitalaria. Es el momento de invertir en la AP para renovarla con el conocimiento y evidencia que tenemos disponible.

Y en esa renovación está también la fisioterapia, donde ya disponemos de mucha evidencia de que nuestras intervenciones basadas, generalmente en ET, pero también en intervenciones educativas, EPS, programas para poblaciones clínicas, etc,…,  aportan mucho valor a la sanidad pública. Vamos a coger nuestras responsabilidades, apoyarnos en el Marco Estratégico, en sus líneas estratégicas y objetivos, y ponernos en marcha para desarrollar programas, presentarlos bien justificados y llevarlos adelante en nuestro territorio según las necesidades detectadas.

También se ha diseñado un Plan de Acción, que en cada Comunidad Autónoma, poco a poco, se está poniendo en marcha, que establece cómo desarrollar el Marco Estratégico, y que aporta financiación para ciertas líneas estratégicas. Y esta financiación hay que reclamarla también para la fisioterapia. Porque podemos aportar mucho valor a la mejora de nuestra Primaria. A reorganizar, reestructurar, dinamizar y ofrecer un cambio de la AP, una vuelta a sus orígenes iniciales, algo que no había ocurrido en estos 30 años.

El camino no va a ser fácil. Fuego amigo:

Y mientras tanto, la visión desde fuera, de los jóvenes fisioterapeutas a los que posiblemente no se ha formado de manera adecuada desde la Universidad y los compañeros que trabajan tanto en el ámbito hospitalario como en el sector privado, es equivocada  y contribuyen a esa falta de visión de la fisioterapia de AP.  Esto es lo que podemos llamar “fuego amigo”, del que no te esperas y del que duele más y hace más daño. Es verdad que el trabajo diario de nuestros compañeros, enfocado a lidiar con la patología aguda, ya instaurada y centrado en la recuperación más inmediata para  evitar secuelas, es distinto al de la de AP; pero es misión de este Territorio DASP, hacerles entender, a ellos también, en qué consiste nuestro trabajo. No nos van a faltar argumentos para que vean  el verdadero valor que podemos aportar a la Sanidad Pública en la Primaria, si entendemos el hábitat y nos adaptamos a él. Dejemos de comportarnos como una especie invasora y vamos a permitirnos vivir en armonía con el resto de profesionales que trabajan en Primaria.

Esta falta de reconocimiento de nuestros compañeros del otro territorio, el hospitalario, que sienten que se dedican a lo importante, lo complejo, lo complicado,…; y que a veces nos ha parecido que nos miraban desde una lancha motora mientras nosotros nadábamos, pasando a gran velocidad por nuestro lado, nos ha dejado bloqueados. Incluso nuestras Coordinaciones y Supervisiones, metidas en esa urgencia del paciente que no puede esperar, que reclama una atención sin demoras, buscan todos los recursos disponibles, sin pararse a pensar cuándo va a llegar el momento de dedicar los recursos de Primaria para que esos pacientes no acaben en el hospital. 

Es una cuestión pedagógica por nuestra parte, elaborar el discurso y los argumentos para ampliar la visión de nuestros compañeros y de las gerencias, de hacia dónde debemos dirigir nuestros esfuerzos como fisioterapeutas de la A. Primaria y Comunitaria. Porque para dejar de hacer lo de siempre y empezar a pensar cómo hacer mejor, tenemos también que defender nuestro espacio asistencial.

Futuro de la Fisioterapia en AP y C:

Nuestro futuro está en empezar a hablar de fisioterapia de alta precisión, de ET, de EAP, de Sesiones clínicas, de paciente experto, de ser un referente en la comunidad, en las asociaciones, de ofrecernos a participar en actividades divulgativas, deportivas, y demostrar, que podemos aportar mucho, cada uno donde se encuentre cómodo. Ya hay muchos proyectos que lideran compañeros, con abundante material creado. Ya tenemos gente con iniciativa, motivación y capacidad de desarrollar estos proyectos. Hoy en día, sólo hace falta ponerse en contacto y replicar modelos que ya sabemos que funcionan. 

Porque como fisioterapeutas de Primaria, podemos atender la patología crónica, que supone el mayor gasto sanitario en nuestro país y en el mundo, con las 4 poblaciones clínicas que provocan este importante gasto sanitario: Enfermedades metabólicas, fragilidad y onco-fragilidad, dolor musculoesquelético crónico, y salud mental. En estos procesos, hay muchísima evidencia que nos dice que, con ejercicio terapéutico diseñado, guiado, adaptado y supervisado por un fisioterapeuta, va a tener un impacto directo sobre la calidad de vida de la población, sobre la evolución de los procesos, y sobre los gastos generados al sistema sanitario (pensemos en reingresos hospitalarios, consumo de medicación, dependencia). Esta sería una línea de trabajo como fisioterapeutas de Primaria.

Otra vía de atención de la fisioterapia en AP es la patología aguda de baja complejidad, cuando aparece la lesión, pero volviendo al ejemplo del río, sabemos que si damos el paso a los programas de promoción y prevención, podemos evitar o minimizar la aparición de estos procesos musculoesqueléticos, que es donde a día de hoy centramos nuestras intervenciones. Hoy por hoy, estamos esperando a que aparezca la lesión para invertir recursos en tratarla, y esto provoca que los pacientes no paren de aumentar, las listas de espera se vuelven interminables, y los recursos de fisioterapia, además de ser ya escasos, no dan abasto.

Como ejemplo, podemos pensar en las mariscadoras. Un programa de promoción de la salud y prevención de la patología, sería, conociendo los procesos que van a sufrir relacionados con su actividad laboral, diseñar programas específicos para ellas, con el objetivo de mejorar sus capacidades para esa actividad laboral  y prevenir la aparición de las lesiones. Cuanto mejor se haga, menos lista de espera de estos casos tendremos, menos cirugías se realizarán, menos consultas con el nivel hospitalario, menos incapacidades temporales, menos consumo de medicación, etc,.. Y esta es la inversión más eficiente para el entorno de AP y Comunitaria.

Necesidad de Liderazgo para el cambio:

“Para que la APS alcance el liderazgo que le corresponde, tiene que proporcionar servicios eficientes, de alta calidad y seguridad, en tiempo y condiciones adecuadas, en el lugar apropiado y por profesionales competentes, motivados y adaptados a la demanda o problema de salud. También debe actuar, junto con agentes de la comunidad en el ámbito de la promoción de la salud, la prevención, la atención y la recuperación, incorporando la perspectiva salutogénica.” 

Este es un párrafo del Marco Estratégico que deja claro que la Primaria debe liderar el cambio del modelo sanitario, porque es en la AP donde radica la sostenibilidad y la equidad en salud del sistema. Y del mismo modo, dentro de este liderazgo de la AP, los fisioterapeutas de Primaria debemos liderar el cambio hacia una sanidad orientada hacia los tratamientos conservadores, basados en ET la mayor parte de ellos. 

Llevamos años resignados. Resignados mucho tiempo al papel que nos dijeron que teníamos que desempeñar, resignados a aceptar que dirigiesen nuestra actividad otros profesionales que no conocían todo nuestro potencial, resignados a dedicarnos sólo a la parte asistencial de tratamiento de personas con patologías musculoesqueléticas, resignados a hacer atención hospitalaria en nuestras UFAP y no Atención Primaria. 

Y esa resignación se ha acabado convirtiendo en resentimiento. Resentimiento hacia los que no han sabido ver el potencial que tenemos, resentimiento hacia los que han bloqueado nuestro desarrollo en Primaria, resentimiento hacia las Supervisiones  y Coordinaciones que, posiblemente, no nos dieron todo el apoyo que necesitábamos. Porque de ellos necesitamos que tengan esa visión para liderar el cambio y darle impulso desde los puestos de Dirección.  

Sin embargo, y a pesar de todo, debemos dirigirnos con calma hacia el cambio, apoyándonos en la situación que vive ahora la Primaria y apostando por dejar un espacio para la gente nueva que venga detrás y que puedan abrir otros caminos.

Convertir este resentimiento y rabia en motor para la acción puede ser una buena estrategia. Poner nuestros esfuerzos en mejorar, disfrutando de lo que hacemos y sabiendo el valor que aportamos. El aterrizaje definitivo de la fisioterapia basada en valor en AP y Comunitaria. Es, en la implantación de programas dirigidos a poblaciones clínicas específicas, donde podemos hacer mucho por vaciar los hospitales, para evitar ingresos y reingresos; y  por supuesto, hacer mucho también por estas poblaciones, dándoles consejo terapéutico y educación sanitaria. Para todo ello, es clave que hagamos equipo y grupo, y nos apoyemos en las experiencias e iniciativas de los demás, para diseñar estos proyectos en nuestro territorio, en nuestro entorno.

Conclusiones:

Para ir concluyendo, pensad que los compañeros del equipo de AP nos necesitan, los usuarios nos necesitan. Nuestras intervenciones están avaladas y reconocidas en las guías de práctica clínica más actuales. Apostar por la Fisioterapia de AP y C es apostar por prevención, por tratamientos conservadores efectivos y no farmacológicos, por el uso del Ejercicio Terapéutico específico, por el desarrollo de programas de intervención, en definitiva, por una Fisioterapia de precisión.

Si todos los profesionales de AP saben lo que podemos aportar, será más fácil captar y seleccionar los usuarios candidatos a participar en estos programas, para trabajar interconectados y sumar desde cada disciplina lo mejor. Así conseguiremos modificar la relación de estos usuarios con su entorno y evitar o reducir recidivas, ingresos y complicaciones… Así, llegaremos a la parte alta de la cascada.

¿Lo notáis? ¿Ese movimiento que poco a poco va haciendo ruido y va conectándonos los unos con los otros? Nosotros sí. Sentimos que ha llegado el momento de pasar a la acción, con calma y seguridad. Apoyándonos los unos en los otros, a través de este Territorio DASP, conseguiremos recuperar el terreno que no nos permitieron explorar y seguro, que crearemos nuevos caminos dentro del entorno de AP y Comunitaria para la fisioterapia. Aunque la rabia y la frustración nos hayan invadido en el pasado, somos socorristas preparados, obtuvimos con nota nuestro título y empleamos nuestros fines de semana para continuar formándonos. Es verdad que, hasta ahora, los gestores no han reconocido adecuadamente nuestro trabajo y solo han puesto el foco en las listas de espera, pidiéndonos que nademos más rápido. Estamos preparados para hacerlo mejor, podemos diseñar una estrategia diferente, sólo que hasta ahora no sabíamos que explorábamos el territorio con el mapa equivocado.

Después de este audio, que nadie nos diga lo que es un fisioterapeuta de AP y Comunitaria, o lo que tiene que hacer,,…  porque ya lo sabemos y sabemos cual es la mejor manera de hacerlo, porque nos hemos parado a pensar en cómo hacerlo mejor. Porque nos hemos conocido entre nosotros, los DASP, y sabemos que juntos, no hay quien nos pare. A partir de hoy, de fisioterapia en AP y Comunitaria vamos a hablar nosotros. Lo más difícil ya lo tenemos conseguido, era formarse como fisioterapeuta y tomar la decisión de dedicarte a ejercer tu profesión en la AP. Ahora nos toca disfrutar del camino, disfrutar del entorno, disfrutar del territorio, mirar a los lados, ver a tus compañeros DASP de Primaria y juntos seguir haciendo el camino de la fisioterapia en AP y Comunitaria….

Los gestores, las Direcciones, las Supervisiones tendrán que entender el modelo de nuestro sistema sanitario. Un modelo complejo , donde, si hay dos entornos, dos territorios distintos, no será para hacer lo mismo en los dos. No es para acercar la fisioterapia hospitalaria al domicilio. Si no para entender, que cada entorno necesita unas intervenciones diferentes. Y si cada uno hace sus intervenciones de la manera adecuada, la continuidad asistencial bidireccional optimizará los recursos y mejorará los resultados.

Lo vamos a hacer mejor. Hemos estado siguiendo caminos que ya estaban hechos, por imitación, y, este también es un mensaje para los nuevos compañeros que vayan entrando en la Primaria: los DASP más jóvenes,  que llegáis con esa fuerza del cambio. Vamos a abrir nuevas rutas, nuevas vías entre todos, para hacerlo mejor, os necesitamos. Sois DASP, lo lleváis dentro, contamos con vosotros!

Muchas gracias, nos vemos, nos oímos en el siguiente audio de Territorio DASP. Un saludo!!