Fisioterapeutas DASP en Atención Primaria y Comunitaria

Fisioterapeuta de Atención Primaria

CONTENIDOS DEL FISIO-AUDIO

– Vamos a echar la vista atrás para observar y poner en contexto el camino recorrido en la Atención Primaria, desde que la figura del Fisioterapeuta se incorporó a su cartera de Servicios a través de la Circular 4/91. Han pasado muchos años, pero ¿nos hemos parado a pensar si la incorporación de la Fisioterapia estuvo acorde al espíritu que emanaba de esa circular?. Y después de tres décadas, ¿ha cambiado algo, hemos cambiado en algo el desarrollo de nuestra actividad en este nuevo hábitat?

– Los errores del pasado, nos han llevado a comportarnos con una “indefensión aprendida” en el momento actual, pero, ¿y si utilizamos Territorio DASP para cambiar el mensaje y ver que podemos y debemos adaptarnos a este nuevo hábitat adoptando un rol que nos permita desarrollar todo nuestro potencial en este entorno sanitario de la Atención Primaria?

– Fisioterapeutas DASP en Atención Primaria y Comunitaria va de eso…

Transcripción del audio

  • Presentación:

Hola, bienvenidos. Tras la presentación de este Territorio y su razón de ser en el primer audio de la semana pasada, arrancamos esta segunda etapa del recorrido titulada Fisioterapeutas DASP en Atención Primaria y Comunitaria.

  • Contexto general:

Lo primero será poner en contexto la situación general de la AP y Comunitaria en nuestro país, para, conociendo de dónde venimos, nos sea más fácil visualizar hacia dónde tenemos que dirigir nuestros pasos.

Podemos ver que en los últimos años, los distintos modelos de Gestión sanitaria se han centrado y esforzado, sobre todo, en atender los problemas de salud una vez aparecen, es decir, en centrarse en lo urgente. Lógicamente cuando tienes delante una persona que debuta con un evento adverso, lo urgente es tratarlo, ya sea una fractura, proceso oncológico, un infarto. Y es ahí donde se ha apostado por realizar la mayor inversión y dirigir el grueso del gasto sanitario.

Este modelo de funcionamiento ha ido quitándole valor e importancia a la Atención Primaria. Se ha generado el concepto equivocado de que a las personas “sanas”, no hay prisa ni urgencia por atenderlas y que los procesos en el nivel de Primaria son además No Complejos o de baja complejidad. De esta manera en el nivel Hospitalario, los diferentes jefes de servicio se han llevado la mayoría de la financiación, toda la inversión, dando como resultado un aumento progresivo del gasto sanitario, que paradójicamente, no mejora de manera importante los resultados en salud de la población: cada vez hay más enfermos, cada vez hay más gente con patología. Podríamos decir resumiendo mucho, que se ha confundido lo urgente con lo importante.

Esta situación que genera cada vez más gasto , pero también más problemas de salud nos hace pensar que tenemos que cambiar el modelo. No tiene sentido invertir contínuamente en los procesos únicamente cuando se inicia la enfermedad. Por supuesto que también hay que hacerlo, pero no exclusivamente. Deberíamos empezar a analizar las causas de la aparición de estos procesos y ver si podemos detectar factores de riesgo, o determinados comportamientos o estilos de vida que nos llevan a esas situaciones. Esto probablemente se entienda mejor con la imagen del río peligroso, donde nos encontramos continuamente a las personas ahogándose y los socorristas no paran de sacarlos del río. Si no somos capaces de invertir algo de tiempo y recursos en preparar una buena información sobre los peligros del río, hacer educación a los bañistas sobre el correcto uso del río, concienciar en que tomen medidas de prevención, de cuando se pueden bañar y cuando no,…, lo que sería invertir en educación, promoción y prevención, estaremos siempre estancados en la atención de las urgencias, ejerciendo de socorristas sacando del agua a la gente que se está ahogando. 

La inversión, además, se va a destinar a contratar más socorristas porque hay muchas urgencias y no dan abasto, sumado al gasto que puede haber después, si además alguien necesita un ingreso hospitalario o le quedan secuelas.

Teniendo esto claro, entendemos que se debe dedicar una partida del presupuesto a inversiones en programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Si somos capaces de analizar y detectar los factores de riesgo, factores contextuales, determinantes sociales, etc,… que se relacionen directamente con la aparición de un proceso patológico. Si actúo sobre ellos, voy a ver disminuir la incidencia de ese proceso.

Pues este cambio de modelo ya se está llevando a cabo, y se está invirtiendo y potenciando la Atención Primaria. Esta semana el presidente del Gobierno ha anunciado una partida presupuestaria muy importante para reforzar la AP. Y este cambio se va a dirigir hacia todas las posibilidades que ofrece la Primaria: vacunación, promoción de estilos de vida saludables, alimentación…; y por supuesto la FISIOTERAPIA, como disciplina que también realiza su actividad asistencial en Atención Primaria, aportando mucho en este cambio de visión y con el potencial de ayudar a mejorar muchos procesos.

  • Contexto de la Fisioterapia en AP y C. Los veteranos de la circular 4/91:

La fisioterapia en AP y Comunitaria se incorpora con la circular 4/91 (hace ya 31 años), y desde entonces ha sufrido pocos cambios. El espíritu de su incorporación y la voluntad de esta circular, era que hiciésemos educación, prevención y promoción de la salud, inicio de las intervenciones comunitarias y atención a la patología crónica y aguda No Compleja.

Pero, metidos en este concepto equivocado de dar prioridad sólo a lo urgente y no a lo importante, estas unidades fueron secuestradas por los servicios hospitalarios, para seguir haciendo lo que hacíamos en hospital, pero más cerca del domicilio de los pacientes… Había que descargar la presión asistencial de los hospitales, pero se eligió la manera equivocada. Se pusieron más fisioterapeutas-socorristas para seguir haciendo lo urgente…

– En esos momentos, para la comunidad científica, los fisioterapeutas necesitábamos un aval médico para indicar nuestra intervención. Recordad que empezamos como técnicos (ATS, que necesitaban una prescripción) y parece que por desgracia y a pesar de todos los cambios normativos que han ido dándonos esa autonomía profesional de la que ahora disponemos vivimos en una indefensión aprendida, como sentimiento personal, manteniendo un rol de técnicos que ya no se corresponde con la realidad actual.

Ahora, 30 años después, podemos decir que tenemos a muchos veteranos de la implantación de la Circular 4/91, como veteranos de guerra, a los que en su momento enviaron a Primaria como un recurso mal utilizado por los gestores sanitarios, sin un objetivo claro de lo que había que hacer, y que tuvieron que sobrevivir en este nuevo hábitat, con todas las dificultades añadidas de esta mala organización. Y creo que en esa situación, un cambio de hábitat y la falta objetivos claros, estos fisioterapeutas entraron en modo supervivencia, a hacer lo que sabían, tratar pacientes como hacían en el nivel hospitalario, a las supuestas órdenes de los facultativos hospitalarios.

Y desde ese modelo de trabajo, los que se fueron incorporando a las Unidades de fisioterapia de Primaria, por simple imitación, siguieron haciendo lo mismo.

Se podría decir, que en vez de permitir que el fisioterapeuta se adaptase progresivamente a este nuevo hábitat, a este diferente entorno sanitario, lo que se hizo fue intentar que el hábitat se adaptase al trabajo del fisioterapeuta. Pero fue una mala estrategia que provocó cada vez más pacientes, más listas de espera, más gasto sanitario, con un rol de salvador del sistema. Somos como los Rambos de la AP (no siento las manos!!): un rol equivocado para este hábitat, para este entorno sanitario.

  • Nuestra aportación como fisioterapeutas:

¿Y qué hemos hecho nosotros?. Posiblemente no lo suficiente, y hemos estado más cómodos aceptando este Rol del trabajo Hospitalario, que intentar el cambio a Agente de Salud. Y seguimos nuestro desarrollo profesional formándonos en técnicas, para aplicar tratamientos, y no en poner en uso todas nuestras capacidades y potencial como profesionales sanitarios de la AP y Comunitaria, para de alguna manera, recuperar ese espíritu que no nos dejaron explorar de la Circular 4/91, realizando actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad desde la Fisioterapia en Primaria.

Nos está costando pasar a la acción de generar el cambio necesario, seguramente por varias razones, por fatiga, desmotivación, falta de ganas, listas de espera… En este último aspecto, daros cuenta que nuestra responsabilidad es compartida con los órganos de gestión. Si hay lista de espera generada por las derivaciones de otros profesionales, será porque la fisioterapia aporta mucho y desde muchas esferas, a esos pacientes. Es una demanda social y de los demás profesionales sanitarios que no se está atendiendo, o al menos no adecuadamente.

De esta manera hemos desarrollado una especie de Síndrome de Estocolmo: inconscientemente agradecemos que confíen en nosotros, que nos envíen pacientes y nos vemos obligados a “salvarlos” entre comillas. Pero lo hacemos sólo desde nuestro punto de vista, desde nuestra perspectiva subjetiva, y sin medir los resultados en salud. No nos estamos marcando objetivos compartidos con los propios pacientes para ver si se cumplen. Estamos más metidos en el hacer que en pensar cómo hacer mejor.

  • Mentiras que hemos aceptado como verdades absolutas. Territorio DASP desmintiendo Fake News:

Somos como ese elefante, al que han atado desde pequeño con una cuerda inconsistente, y que ahora de mayor, que tiene la capacidad de romperla, sólo por el hecho de ver la cuerda ya no intenta salir de ahí. A nosotros, mediante argumentos también inconsistentes desde el principio, han medio conseguido que nos creamos que no hay más opciones. Pero en Territorio DASP nos iremos dando argumentos potentes para soltar lastre y coger velocidad…

– Que los MAP no nos podían derivar. Que éramos un recurso a disposición exclusiva de los médicos rehabilitadores. Desmentida por la C. 4/91. Aparecemos como personal de apoyo del EAP.

– Que nosotros no podíamos hacer una valoración diagnóstica, diseñar el plan de intervención, decidir el alta del tratamiento de fisioterapia…. Estamos completamente legitimados por la ORDEN CIN/2135/2008, de 3 de julio. Pero, ¿seguimos viendo la cuerda del elefante indefenso?

– Tenemos que centrarnos en tratar, eso es lo importante (concepto Hospitalario), que no hay tiempo de ir a las reuniones de equipo, que no podemos hacer actividad comunitaria porque hay mucha lista de espera, que todo el tema de promoción de la salud es para otros, que salir de la UFAP a la Comunidad no va con la Fisioterapia,… Por supuesto, este es un Rol equivocado. El elefante puede romper la cuerda con un mínimo movimiento, es el momento de hacerlo.

– Concepto de cercanía:

Típica excusa del paciente y de las Direcciones. Se establece como prioridad la comodidad del paciente y no la calidad en la atención. ¿Qué más te da, fisioterapeuta de AP y C?, tú también eres fisioterapeuta como los de Hospital. Mejor será que no se desplacen los pacientes…

Pues no, no se trata de acercar la fisioterapia hospitalaria al domicilio del paciente, utilizando para ello el secuestro de las UFAP y por una razón muy sencilla: las UFAP tienen una razón de ser muy diferente, y se ubicaron en el entorno de Primaria y Comunitaria para hacer otras cosas. Si nos sobrecargan las agendas con estos pacientes, ¿cuándo vamos a hacer Primaria y Comunitaria?. Si comemos todos los días el pan duro en vez del fresco que compramos, siempre estaremos comiendo pan duro. En algún momento hay que parar, salir del día de la marmota en el que nos han/hemos metido y empezar a comer el pan fresco.

Aquí los que tenemos que decir basta ya, y parar con este bucle infinito, somos los fisioterapeutas de AP y C. Basta ya de tratar a los pacientes en modo producción, basta ya de seguir viendo como siguen cayendo las personas por la “cascada de la enfermedad” sin haber hecho nada de prevención y promoción de la salud, basta ya de no aplicar lo que hoy en día sabemos de neurociencia del dolor, y basta ya de tantas otras cosas. Porque cuando se esté hablando de fisioterapia, quien tiene que determinar cuál es nuestra mejor aportación a cada entorno sanitario, será siempre el fisioterapeuta, y no otros profesionales sanitarios o incluso gestores que desconocen nuestra profesión.

Y por supuesto que podemos oponernos a asumir la patología compleja. Os voy a poner un ejemplo: Dar a luz en el Centro de salud con la matrona. Por mucho que apostemos por la cercanía, y que una matrona de Primaria es como una de Hospital, a nadie se le ocurre asumir los partos en los centros de salud. Son procesos que encierran cierta complejidad y que sí deben ser atendidos en el nivel hospitalario. En Primaria podemos recibir todas las derivaciones que nos hagan, podemos atenderlas y valorarlas. Y después de atender esa petición, el profesional determina siempre si el caso es candidato a tratamiento o no. Y cuando es no, nuestro código deontológico de hacer siempre lo mejor por el paciente, está por encima de la estructura organizativa o de gestión del sistema sanitario.

Volviendo a la Matrona, ésta valora el caso, valora los recursos disponibles, valora las necesidades del paciente, valora las posibles complicaciones, y determina si esa paciente es candidata a tratamiento o no. El fisioterapeuta debe hacerlo igualmente con cada caso. Siempre velando por la calidad asistencial y seguridad del paciente.

Como profesionales de AP debemos participar también en el desarrollo de la continuidad asistencial desde el entorno de Primaria y Comunitaria a entorno Hospitalario, en aquellos procesos que están en fase de más alta complejidad.

– Y otro discurso falso que empezamos a oír y que tampoco es cierto, es que como hay un problema de déficit de fisioterapeutas en AP, se dejan nuestras competencias en manos de otros profesionales (enfermeras de AP y Comunitaria, Cafydes, técnicos deportivos…) Parece que es mejor hacerlo de cualquier manera que exigir la mejor manera de hacerlo. Y esto tiene que ser una línea roja… Esto debe ser una línea roja ya que no vale hacer las cosas de cualquier manera y como fisioterapeutas somos responsables de que nuestras competencias se hagan de la mejor forma, con la mayor calidad y evidencia.

  • Momento actual:

Llegamos al momento actual de impulso de la Primara desde las Instituciones, y tenemos que reaccionar ya, quitarnos el sentimiento continuo de tener que pedir perdón y permiso por estar. Todavía nos cuesta reconocer en nosotros el potencial que tenemos.

Pero es el momento de apelar al amor propio como fisioterapeuta: para ser mediocre no vengo. Hay fisioterapeutas en la pública con este carácter, estáis ahí, pero el paso del tiempo encasillados en el rol equivocado, la monotonía y la falta de cambios os ha silenciado. Algunos, se fueron a la privada, porque la pública no daba opciones, o porque vieron el camino con demasiados obstáculos.

Aquí me gustaría que para ver que es posible el cambio, nos fijemos en que a la Enfermería, a ellas no les ocurrió lo mismo. Puede ser porque no había a dónde irse, no podían montar su clínica privada, y ese potencial de acción se quedó en la Sanidad pública. No tenemos más que ver todo el desarrollo y crecimiento que han tenido: a nivel laboral, sindical, organizativo, gestión, direcciones, asociacionismo, colegial,…Ellas tuvieron que pelearlo desde la pública y pelear por la pública es pelear por todos. Puede que nos falte camino por recorrer, pero tened claro que nosotros tampoco somos ya la “enfermerita de la cofia”.

  • Conclusiones:

Bien, para ir cerrando, debemos empezar a pensar que el objetivo principal en Primaria no es tratar pacientes, y tenemos que aprender a dirigir el punto de mira de nuestras actuaciones a hacer primaria, de la de verdad. Es entendible que para un fisioterapeuta es más fácil hacer, tratar pacientes con el objetivo de disminuir la lista de espera, una lista de espera que nos han confiado otros profesionales y a los que no podemos defraudar, en vez de marcarnos como objetivo las necesidades de la población en su entorno.

Pero, vamos a salir ya del modo supervivencia, y como fisioterapeutas darnos cuenta que tenemos un campo de actuación en AP y C impresionante y tenemos que empezar a hacerlo. El error inicial de incluirnos en los servicios Hospitalarios/de rehabilitación, donde hay una visión de actuar cuando aparece la patología, ha hecho que muchas unidades de fisioterapia de AP se dediquen a atender los procesos una vez instaurados, y no se haga ninguna prevención primaria ni salud comunitaria.

Vamos a parar de hacer lo de siempre, vamos como fisioterapeutas de AP y C, a dejar de atender sólo la patología, y dedicar tiempo y recursos a prevención y promoción de la salud desde el ámbito de la Fisioterapia. Tenemos mucho campo de actuación que estamos desatendiendo: 4 grandes poblaciones clínicas a través del E. Terapéutico (dolor crónico musculoesquelético, patologías metabólicas -obesidad, HTA, dislipemias, diabetes-, la salud mental y la onco-fragilidad). Pero es que además, dentro de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad tenemos todo un abanico de posibilidades para ofrecer al Territorio de la Primaria: nuestras intervenciones educativas, nuestros talleres, los consejos terapéuticos, la divulgación,..utilizando los recursos comunitarios: las asociaciones de pacientes, asociaciones de de vecinos, cofradías de pescadores, clubs de jubilados, centros educativos, centros deportivos, asociaciones deportivas.

Pero todos estos temas los analizaremos, mapa en mano, en el próximo audio de Territorio DASP. Muchas gracias, nos vemos, nos oímos en el siguiente audio de Territorio DASP. ¡¡Un saludo!!