DASP haciendo camino en el dolor crónico

Transcripción del audio

• Unidad de afrontamiento activo de Valladolid:

Hola, bienvenidas y bienvenidos a este quinto audio de Territorio DASP que hemos titulado DASP haciendo camino en el Dolor Crónico.

Como recordaréis, en el audio anterior hablábamos de fijarnos en las personas cercanas que ya estaban en la parte alta de la cascada. Los veíamos entre la niebla al alcanzar la parte alta tras remontar el río. Hoy identificamos a dos de esas personas, Federico Montero y Miguel Ángel Galán, dos compañeros DASP que llevan años quitando maleza, limpiando barro y allanando el terreno, para que los demás nos encontremos con el sendero más despejado. 

En este audio de Territorio DASP queremos daros a conocer un programa ideado por unos, entendedme bien, “simples” fisioterapeutas de Atención Primaria y Comunitaria. Y digo lo de simples para que vayamos desterrando de nuestras propias mentes las dudas que aún puedan quedar: ¿pero qué voy a hacer yo, si soy un simple fisioterapeuta de Atención Primaria y Comunitaria? Pues puedes hacer mucho, si cargas tu mochila con una gran convicción y fuerza para llevarlo a cabo, al igual que han hecho ellos. Hablamos de la, a día de hoy ya, Unidad de Afrontamiento Activo para Dolor Crónico de Valladolid, que se inició con una idea de dos fisioterapeutas, y se ha convertido en una Unidad interdisciplinar para atender a pacientes con dolor crónico. Sí, esos pacientes que tenemos todos en nuestras UFAP con los que, probablemente, nos frustramos a diario; porque no somos capaces de ayudarles, porque vuelven a nuestra UFAP una y otra vez y seguimos sin encontrar la estrategia terapéutica para conseguir mejorías clínicas relevantes.

Territorio DASP también va a servir para esto, para dar visibilidad a los proyectos que realizan otros fisioterapeutas DASP de AP. La Unidad de Afrontamiento Activo de Valladolid nació con la idea de dar respuesta a los pacientes, de no culpabilizarles de su proceso, de no culpabilizarles porque no hacían los ejercicios, de no decirles que no tenían nada y que su problema era psicológico, y de revisar la evidencia disponible y darnos cuenta de que estábamos haciendo un abordaje equivocado, un tratamiento equivocado. Nació, gracias a que unos fisioterapeutas decidieron pararse por un momento a reflexionar, salir del “modo supervivencia” y analizando el mapa correcto del entorno en el que estaban, darse cuenta que, cuando los pacientes no mejoran, muchas veces, es porque o no estamos haciendo lo correcto, o no dirigimos nuestros esfuerzos de la manera adecuada. 

Para Territorio DASP tener referentes es importante por muchas razones, porque son los que nos hacen ver que el sueño es posible y puede ser real. Porque nos enseñan las claves para conseguir nuestros objetivos. Porque su experiencia puede evitar que caigamos en los mismos errores. Y porque, sobre todo, no partimos de cero.

Acercando el cambio a la zona de control de cada persona, allanando el camino, es desde donde podremos ser más funcionales a la hora de implantar estos cambios. 

Estamos en un momento decisivo para dar valor y visibilidad a los compañeros DASP que logran abrir camino introduciendo nuevos programas y protocolos en las carteras de servicios. Si eres uno de ellos, vamos a necesitar verte y, por favor, no dudes nunca de todo lo que tu experiencia nos puede aportar a los demás compañeros DASP. 

Estamos soñando con lograr un impacto real en la Salud Comunitaria. Un objetivo ambicioso que lograremos alcanzar si nos organizamos para trabajar juntos y aumentar nuestras capacidades y creatividad, ante la demanda de fisioterapeutas de Atención Primaria que ya existe en la Comunidad, reflejada en esas interminables listas de espera.

• Inicio de la idea. Las sociedades científicas como palanca de cambio:

¿Cómo nació la idea de Fede y Miguel? ¿Qué factores facilitaron su puesta en marcha?

“Todo surgió de nuestro interés en intentar aportar una solución a los pacientes que tenían dolor persistente. Hace ya unos años comenzamos a leer las aportaciones que prestigiosos neurocientíficos y fisioterapeutas estaban realizando en el mundo del dolor crónico. La creación de la SEFID (Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor)  también fue un paso importante para que la Fisioterapia española actualizase muchos conceptos relativos al abordaje del dolor, y nosotros, desde nuestro ámbito, intentamos adaptar estos nuevos abordajes a nuestra realidad asistencial.” 

Esta es parte de una entrevista de la sección “Fisioterapia hacia adelante: Fisioterapia con ñ” que podéis encontrar en lafisioterapia.net, en la que Fede y Miguel nos contaban algunos de los pasos que habían dado para hacer realidad la Unidad. En territorio DASP nos vamos a fijar en tres pasos importantes:

1. La idea surgió de una motivación de buscar soluciones de los propios profesionales  
2. Tuvieron que investigar (leer mucho)
3. Y una sociedad científica les sirvió de herramienta. 

Ya hemos hablado en el audio anterior de estos tres puntos: piensa/pensad en una población clínica, revisa/revisad la evidencia científica de otras intervenciones útiles desde la Fisioterapia y recurre/recurrid a las palancas que tengáis a vuestro alcance dentro del desarrollo de la Coordinación de Acciones prevista. 

Pero nos gustaría aportar otro aspecto que probablemente es imprescindible para desarrollar proyectos como este en nuestra Comunidad: La calidad humana, y la de estos dos compañeros es excepcional. No podemos ser buenos profesionales sin ser buenas personas. El buscar en nosotros la serenidad, el propósito que nos mueve, desarrollar la empatía y la generosidad son “competencias” si queréis llamarlas así, con las que tenemos que contar los DASP. Y esto implica que, antes de nada, es probable que tengamos que dedicarnos un tiempo a nosotros mismos. Un tiempo para cuidarnos y fortalecernos. 

• Permitirnos poder equivocarnos:

Es importante también cuando iniciemos algo, que nos permitamos poder equivocarnos. En otra entrevista, para el Colegio de Fisioterapeutas de Extremadura, Fede y Miguel comentaban que:

“Tras unos primeros intentos fallidos, perseveramos en intentar desarrollar un modelo educativo y diseñar un programa de ejercicio que mediante exposición gradual, permitiese al paciente recuperarse de la discapacidad generada por el dolor.”

Es decir, empezaron desde la frustración de no conseguir los resultados en salud que esperaban con los pacientes, desde un principio. Tenemos que permitirnos el poder equivocarnos, si luego nos apoyamos en el error para seguir avanzando. Ellos se informaron, leyeron y elaboraron un modelo nuevo. Lo midieron. No fue fácil, muchos fracasos hasta que empezaron a ver resultados. Buscaron apoyos para hacer un estudio potente. Tras este primer éxito, otro reto: introducirlo en el sistema público de salud. Les ubicaron en el hospital y fue una experiencia muy mala. Se dieron cuenta que su sitio era la Atención Primaria. 

Por fin, la Unidad se inaugura en 2021, y se prevé su expansión en los próximos años; pero hace 16 años que los que les conocíamos, ya les escuchábamos hablar de otros abordajes del dolor, de neurociencia… Han tardado muchos años en conseguir este hito. Es un camino que exige convicción, constancia y tiempo, pero que una vez abierto, a los demás nos lo han puesto mucho más fácil.

Su forma de trabajar es, como casi siempre que se llega a alcanzar el éxito, el equipo interdisciplinar, donde el equipo de esta Unidad lo forman todos los profesionales que pueden aportar mejoras en el abordaje del dolor crónico; donde se evalúan las necesidades individuales de los pacientes; donde se trabaja apoyado en la idea de abordaje grupal, que aporta a los pacientes y es coste beneficioso para el sistema; donde se cuenta con el paciente para la toma de decisiones; donde no se le infantiliza pensando que no va a entender nada y se le ofrece educación en neurociencia; donde se cuenta con el paciente porque es la parte fundamental y activa del tratamiento; donde el equipo interdisciplinar le acompaña en el proceso, dándole las herramientas para que pueda poner en práctica todo lo que la evidencia nos muestra, ofreciendo soluciones reales, eficaces, efectivas, y libres de iatrogenia para sus problemas.

• Importante medir, para investigar y demostrar con datos:

El siguiente paso fue medir, investigar y demostrar con datos:

“Cuando dimos con un modelo aplicable en nuestro ámbito, decidimos realizar un ensayo clínico para valorar la eficacia del tratamiento. Nos presentamos a la convocatoria de Ayudas a la Investigación de Sacyl y conseguimos ser uno de los proyectos que recibió financiación. También conseguimos financiación desde el CPFCYL, y esto nos permitió poder realizar un ensayo multicéntrico, con un tamaño muestral grande.”

Estas fueron sus palabras. Para investigar se necesita tiempo y dinero, eso está claro. Y acceder a financiación es posible gracias a accionar otras palancas, como pueden ser las ayudas y concursos que se abren tanto a nivel estatal como autonómico o comarcal, o incluso promovidas desde los Colegios Profesionales. Si es un campo que te interesa como DASP, puedes acercarte a la unidad de Investigación de tu área. Puede que sea independiente o que esté integrada en una unidad más grande, como la de Calidad o la de Formación. Pregunta en tu Gerencia. Suelen disponer de personas que te ayudan en el proceso investigador para asesorarte en su estructura o metodología. También te darán información de cómo acceder a las ayudas en la financiación. Aún así, seamos claros, es un trabajo duro que lleva mucho tiempo y esfuerzo. Debemos estar preparados y entender que el proceso es lento, pero merecerá la pena.

• Coordinación de Acciones:

Para hablar de la Coordinación de Acciones, volvemos a las palabras de Miguel y Fede:

“Hubo gestores sanitarios que se interesaron por nuestro proyecto, y de los que hemos recibido mucho apoyo. El Director General de Asistencia Sanitaria: Alfonso Montero, el Director General de Innovación y Resultados en Salud: Rafel Sánchez, y nuestro Gerente de Atención Primaria Valladolid-Este: José María Pino, han apostado por este proyecto.

Uno de los empujones definitivos para la puesta en marcha ha sido la concesión del primer premio SEDAP-Ferrer a la mejor innovación en Atención Primaria. El premio, además, lo otorgaba la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria.” 

Estos compañeros pusieron en práctica todo lo hablado en el audio anterior, intentaron dar visibilidad a su idea, hablaron, llamaron a todas las puertas, presentaron su proyecto, se reunieron con el equipo, con las Direcciones de Enfermería, con los Gerentes, con los gestores,.. Hicieron un trabajo incansable porque fueron los que nos abrieron un nuevo camino, que siempre es lo más difícil. Y lo mismo puede ocurrir con otras poblaciones clínicas: el abordaje en Fisioterapia de las personas frágiles o con diabetes, con trastornos metabólicos o con disfunciones del suelo pélvico. Abrir caminos nuevos, siempre será complicado, pero ahora que tenemos ejemplos y los conocemos mejor, que sabemos que se puede, y que es una respuesta real a las necesidades de los pacientes, solo tenemos que intentar replicar estos modelos.

• Su experiencia contada por ellos:

Fede y Miguel, cuando se encuentran, ya llevan años trabajando en Primaria y preocupándose por formarse sobre todo en cuestiones relacionadas con el dolor, pero también en investigación, docencia… Juntos, como equipo, se complementaban y probablemente sin esa unión no hubiesen sido capaces de conseguirlo.

Ellos cuentan así su experiencia:

“Llevamos varios años trabajando el tema del dolor crónico. En la unidad de fisioterapia de nuestro centro de salud, veíamos como había pacientes hiperfrecuentadores, que acudían continuamente a Fisioterapia aquejados de diversas dolencias. El tratamiento que realizábamos, en el mejor de los casos, conseguía aliviar durante una temporada a los pacientes, pero al poco tiempo volvían a presentar clínica. Teníamos la impresión de que nuestro abordaje terapéutico no era eficaz en estos pacientes, pero que el resto de alternativas que ofrecía el sistema sanitario tampoco. Estos pacientes habían peregrinado por multitud de especialidades. Comenzamos a leer sobre el dolor, y descubrimos lo que se estaba haciendo fuera de España. Nos asociamos a la SEFID (Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor) y decidimos intentar cambiar el modelo asistencial en Atención Primaria. Durante este proceso los pequeños éxitos iban acompañados de fracasos estrepitosos. Poco a poco fuimos desarrollando un modelo de educación en dolor y de ejercicio terapéutico que tenía unas características especiales y que era bien tolerado por gran parte de los pacientes con dolor persistente. Decidimos valorar la eficacia de la intervención mediante un ensayo clínico multicéntrico y conseguimos unos resultados bastante esperanzadores. Este trabajo tuvo repercusión y despertó el interés de los gestores sanitarios.”

Tal y como nos cuentan, el trabajo con el dolor persistente es complejo, entender profundamente todo lo que este abordaje conlleva nos llevará años. No sólo necesitaremos cambiar nuestra relación con el paciente, sino que también necesitaremos cambiar nuestra forma de relacionarnos como equipos interdisciplinares. Sin embargo, aunque los primeros pasos son generalmente los más difíciles, este nuevo rumbo en el abordaje del dolor crónico ya está siendo cada vez más sólido a nivel científico y se están dando pasos firmes tanto a nivel de formación como a nivel asistencial. 

Ser conscientes de los diferentes mecanismos neurofisiológicos del dolor y las consecuencias que estos hallazgos tienen tanto para la gestión como para los equipos interdisciplinares de nuestros sistemas de salud, es vital. Estamos hablando de una pandemia, la del dolor crónico, que ya está cerca de afectar a una de cada cinco personas.

La ciencia del dolor nos ha servido para que nos sumerjamos en lo que James Nottingham llamó “pozo del aprendizaje”. El nuevo paradigma del dolor ha venido para cuestionarnos, para removernos, para retarnos y sobre todo, para que nos atrevamos a desaprender y deshacer caminos, para poder empezar a construir otros nuevos. Profundizar en los conocimientos que hay detrás de este nuevo paradigma del abordaje del dolor persistente, entrará en conflicto con lo que sabíamos hasta ahora, tendremos momentos de confusión, de intentar combinar lo nuevo con lo que ya sabíamos, para, finalmente, encontrar una mayor claridad en el concepto que acabará tomando forma real: aceptando el desafío, parándonos a reflexionar, acabaremos mostrando resiliencia y creando una mentalidad de crecimiento. Una vez abierto el camino del “pozo del aprendizaje” cada vez debería ser más fácil para los que vamos detrás, si logramos organizarnos mejor y colaborar… Acaso, ¿veis otro camino? 

• Unidad de Afrontamiento Activo de Valladolid:

Hoy en día la Unidad de Afrontamiento Activo del Dolor Crónico es una realidad en Valladolid. Su equipo lo conforman 8 profesionales: 1 administrativa, 4 fisioterapeutas, 1 fisioterapeuta-nutricionista, 1 fisioterapeuta-podólogo y 1 psiquiatra. Tienen colaboración constante con los médicos de familia y las enfermeras de la zona, que no forman parte todavía de la Unidad por escasez de personal, o eso es lo que les contestan los gestores cuando solicitan ampliar este equipo.

Están obteniendo grandes resultados con el programa que han desarrollado. Registran estos resultados  y los analizan con metodología científica. Pero además, su programa no acaba en las paredes de la Unidad. Tienen claro que la parte más importante del tratamiento es el propio paciente y el contexto del mismo, su realidad. Por eso no se olvidan de la parte Comunitaria y han impulsado la figura del paciente activo, captando líderes entre los participantes en el programa, que fomenten la adherencia al tratamiento para seguir quedando, fuera ya del programa desarrollado en la Unidad, para realizar los ejercicios y compartir experiencias, en colaboración con los Centros Cívicos que tienen cerca.

Ahora, su próximo paso para dar visibilidad a su trabajo es el Congreso Internacional de Valladolid de la próxima semana, donde seguro que nos podremos ver todos, para demostrar una vez más que los sueños, llega un momento en el que se hacen realidad (tras constancia y tesón, eso sí). Y su sueño, que se inició hace unos años, se ha cumplido en la Unidad de Afrontamiento Activo de Valladolid. 

El reto es darle difusión a esa realidad y que todos podamos ver el resultado, gracias al esfuerzo y al trabajo, y a mantener siempre la fuerte convicción, de que para todos y cada uno de nuestros pacientes que lo necesiten, se pueden desarrollar proyectos o programas asistenciales, que sigan las líneas de la evidencia científica más actual.

• Y ¿dónde podemos estar la mayoría de nosotros con estas poblaciones clínicas?:

Por ahora, nuestro abordaje en la patología crónica se ha centrado exclusivamente en procesos musculoesqueléticos concretos, que se encuentran en una fase de persistencia de los síntomas, con el objetivo de que los pacientes se desenvuelvan mejor en las actividades de su vida diaria o actividad laboral. Pero esta única intervención, con un enfoque tan hospitalario, sólo ha provocado que el goteo de pacientes a las UFAP sea constante, y, lo más importante, sin aportar unos resultados satisfactorios.  

Además, la Unidad de Afrontamiento activo nos demuestra que el gasto con intervenciones desde la Fisioterapia, basadas en educación y movimiento, se reduce de manera muy importante (medicación, intervencionismo, frecuentación por el sistema sanitario, consultas en el nivel hospitalario, pruebas de imagen,…) Y esto es escalable para otras poblaciones clínicas.

Y cuando hablamos de estrategias de movimiento, entre ellas tenemos el ET. Un  ET que debe ser muy preciso para ayudar a estos pacientes, y no provocar empeoramiento de sus síntomas. De la misma manera, que si a nosotros nos dan un vademécum no significa que ya podamos prescribir medicamentos a los pacientes porque allí viene todo, para prescribir ET no basta con decirles a los pacientes que tienen que hacer tal o cual ejercicio. Es muy importante ajustar los diferentes parámetros. El ET es una medicina que aplicada por el fisioterapeuta se convierte en una intervención de alta precisión, diseñada, guiada, adaptada y supervisada por un profesional sanitario, gracias al análisis, junto con el paciente, de sus necesidades, sus requerimientos, sus patologías concomitantes, etc…

Muchos pacientes llegan a las Unidades hospitalarias después de haber rebotado por las consultas de muchos profesionales sin conseguir ayuda, y habiendo sido en cierta medida “agredidos” por el sistema. Un sistema tremendamente medicalizado y que no aprovecha el gran potencial de la prevención y de los abordajes conservadores. Tenemos que darnos cuenta de que si en AP empezamos a aportar soluciones a este tipo de pacientes, a este tipo de poblaciones clínicas, evitaremos, además de un importante gasto sanitario, el sufrimiento para estas personas, que son el verdadero propósito de nuestro trabajo. En estos momentos, en los que la sostenibilidad del sistema sanitario puede estar en jaque, ser efectivos en nuestros tratamientos y generar ahorro, al tiempo que obtenemos resultados en salud relevantes, es imprescindible.

• Conclusiones:

Para concluir, es importante tener modelos y referentes, para poder seguir un camino, aunque luego lo modifiques y hagas el tuyo propio. No es cuestión de aspirar a un proyecto de esta envergadura, este es un ejemplo de hasta dónde se puede llegar siendo constante y colaborando con muchas personas. Pero un proyecto relativamente modesto, que ponga en valor, en nuestro entorno, todo lo que hacemos a diario, es igualmente clave.

El trabajo no está acabado, esto es un inicio. Cuando inicias un proyecto tan ambicioso como este, necesitas de tus compañeros, de la profesión, de las instituciones,…; necesitas del respaldo de todos. Y por este motivo, desde Territorio DASP creemos que nuestra obligación es formar parte, todos y cada uno de nosotros, del cambio. Es el momento de aportar, cada uno dentro de sus posibilidades, porque creemos que visibilizar lo que han hecho hasta el momento, que lo conozcan los equipos de AP, que lo conozcamos todos los fisioterapeutas, que lo conozcan las Gerencias, ser capaces de mover esta información para que no sólo la población de Valladolid se beneficie de esta realidad, sino que sirva también para nuestros pacientes con dolor crónico, es muy importante. Y los DASP, recordadlo siempre, nos dedicamos a lo importante.

No queremos acabar este audio de Territorio DASP sin hacer nuestro particular homenaje a Miguel Ángel. Hace un año falleció y nos quedamos un poco huérfanos. No ha podido ver todo lo que se ha conseguido después y hasta dónde vamos a llegar…. o sí, quién sabe. Miguel Ángel era un DASP con todas las letras. Tranquilo, metodológico, amigable, con capacidad de escucha. Un propósito claro, ayudar. Ayudar a los pacientes, a los compañeros… Un gran tejedor de redes. La semilla de este Territorio nuestro, probablemente no hubiese sido posible sin él. Sólo nos queda agradecérselo y seguir sus pasos porque, como solía decir … “lo mejor está por venir”.

Nos vemos, nos oímos en el próximo audio de Territorio DASP, en el que hablaremos sobre el 1er Congreso Internacional del Afrontamiento Activo del Dolor Crónico en Valladolid. Esperamos ahí sí, poder vernos y abrazarnos en el Congreso. Tendremos un STAND propio y seguro que compartiremos un montón de experiencias, debates y charlas. Búscanos allí!.  

Un saludo!!

• Lee aquí las entrevistas que se mencionan en el audio completas:

Referencias

Fisioterapia hacia adelante: Fisioterapia con Ñ 

https://cofext.org/entrevista_miguelangelgalan/